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申 请 人 信 息
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公民
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姓 名
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工作单位
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证件名称
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证件号码
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通信地址
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邮政编码
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联系电话
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电子邮件
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法人/其它组织
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名称
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组织机构代码
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营业执照信息
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法人代表
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联系人姓名
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联系人电话
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通信地址
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邮政编码
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联系人E-mail
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传真
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申请时间
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年 月 日
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所 需 信 息 情 况
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所需信息内容描述
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是否申请减免费用
□申请。请提供相关证明
□不
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所需信息的指定提供方式（可多选）
□纸面
□电子邮件
□光盘
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获取信息的方式（可多选）
□邮寄
□快递
□电子邮件
□传真
□自行领取/当场阅读、抄录
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□若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式
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选 填 部 分
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所需信息的编号
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所需信息的用途
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